Корзина
260 отзывов
Контакты
На сайте не действует Программа защиты покупателя Prom.ua . Продавец не прошел верификацию. Будьте бдительны, делая покупки. Рекомендуем проверять информацию и оплачивать товары после получения.
Интернет-магазин времено не работает нас взломали !
Наличие документов
Знак Наличие документов означает, что компания загрузила свидетельство о государственной регистрации для подтверждения своего юридического статуса компании или физического лица-предпринимателя.
+380 показать номер
Менеджер
УкраинаКиев
Карта

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ КАК КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ КАК КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является актуальной проблемой в современной гастроэнтерологии, что обусловлено высокой распространенностью заболевания, широким спектром предъявляемых пациентами жалоб, развитием тяжелых осложнений (пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода), а также необходимостью длительной терапии [3, 9, 11]. Она входит в число 5 состояний, которые в наибольшей мере ухудшают качество жизни пациентов [22]. ГЭРБ проявляется комплексом клинических симптомов, возникающих в результате заброса (рефлюкса) содержимого желудка в пищевод, протекает с периодическими обострениями и приобретает прогрессирующей характер [12]. В зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет, различают: «эндоскопически позитивная ГЭРБ (или рефлюкс-эзофагит)» и «эндоскопически негативная ГЭРБ» [15].
Работы последних лет свидетельствуют о том, что ГЭРБ является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в амбулаторной гастроэнтерологической практике. Заболевание встречается, включая и детей, у 20-40% населения [14]. Среди жителей различных регионов России распространенность ГЭРБ составляет до 40-60% [10]. Рефлюкс-эзофагит обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С 18 лет частота ГЭРБ резко увеличивается, а к 75-85 годам снижается, за исключением больных с пептической язвой пищевода [25]. Считают, что истинный уровень распространенности заболевания еще выше, поскольку значительная часть больных длительно наблюдается другими специалистами по поводу внепищеводных проявлений заболевания [2]. Все это позволило еще в 1997 г. на 6-й объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии в Бирмингеме (Великобритания) заявить: «ХХI век - век ГЭРБ».
Основной причиной развития ГЭРБ является анормальный гастроэзофагеальный рефлюкс, приводящий к чрезмерно длительному контакту слизистой оболочки пищевода с регургитированным кислым секретом, в результате которого повреждается неадаптированный к ним многослойный плоский эпителий пищевода, а иногда и подлежащие ткани вплоть до формирования глубоких изъязвлений [16]. В 5-20% случаев забрасываемое в пищевод содержимое имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденогастральным рефлюксом [1]. В первом случае повреждающее действие на слизистую пищевода оказывает соляная кислота, во втором случае - панкреатические ферменты (пепсин, трипсин) и желчные кислоты [7]. ГЭРБ возникает только в тех случаях, когда факторы агрессии (соляная кислота, пепсин, трипсин, желчные кислоты) преобладают над факторами защиты слизистой оболочки пищевода (антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение - химический и объемный клиренс пищевода, своевременная эвакуация пищевого комка из желудка, нормальная перистальтика пищевода, резистентность его слизистой оболочки и контроль кислотообразующей функции париетальных клеток) [16, 24]. Развитию болезни способствуют вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, прием определенных лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитратов, антогонистов кальция, бета-блокаторов, эуфиллина, холинолитиков и др.), а также некоторые заболевания (например, системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность).
Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Различают пищеводные и внепищеводные симптомы.
Наиболее характерным пищеводным симптомом ГЭРБ является изжога, которая встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [12]. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при наклонах туловища вперед или в положении лежа. Другими частыми симптомами служат отрыжка и срыгивание. Еще одним симптомом, встречающимся примерно у 20% больных ГЭРБ, является дисфагия. Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Появление стойкой дисфагии с одновременным уменьшением изжоги, может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода [21]. Реже встречаются такие симптомы как одинофагия (болезненное прохождение пищи через пищевод), чувство тяжести, переполнения желудка, вздутие живота, возникающие во время или после приема пищи.
К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, пароксизмальное ночное апноэ, охриплость. При исследовании больных с типичными стенокардическими болями в грудной клетке приблизительно у 30% из них ангиографически определяют неизмененные коронарные артерии, зато у большей части пациентов (70% всех болей некардиогенного происхождения) находят патологию пищевода и ГЭРБ. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса способны провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолию, преходящую блокаду ножек пучка Гиса и др.). В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать повторные пневмонии и хронический гастрит, рецидивирующие синуситы, фарингиты, ларингиты, разрушение зубов [15]. Нередко ГЭРБ протекает нетипично, что вызывает как трудности в постановке диагноза, так и ошибки в терапии. Большинство из этих больных обращаются к терапевтам или оториноларингологам с жалобами, характерными для хронической кардиальной, бронхопульмональной или оториноларингологической патологии; при этом у них отсутствуют жалобы на изжогу, регургитацию, боли в сердце и др., позволяющие заподозрить ГЭРБ. Причиной такого рода симптомов считают фаринголарингеальный рефлюкс - гастроэзофагеальный рефлюкс, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер [10].
Основным диагностическим методом для выявления ГЭРБ и определения степени тяжести и морфологических изменений в стенке пищевода является эзофагогастродуоденоскопия. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюксного эзофагита и оценить степень его тяжести, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Во время исследования также берут биоптатическую пробу для изучения гистологической картины состояния слизистой и диагностирования пищевода Баррета. При подозрении на опухолевое поражение может быть проведена эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов.
Ценным методом диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование рН в пищеводе. С его помощью проводится определение частоты, продолжительности и выраженности рефлюкса, влияния на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.
Рентгеновское контрастное исследование с барием пищевода целесообразно проводить на более поздних стадиях ГЭРБ и позволяет выявить наличие стриктур или язв, диафрагмальной грыжи, однако является недостаточно информативным в плане диагностики эзофагита или пищевода Баррета, а наличие рефлюкса позволяет обнаружить только в половине случаев. Давление нижнего сфинктера пищевода можно определить с помощью манометрии, а моторную функцию пищевода - электромиографии.
В амбулаторных условиях может быть проведен так называемый омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов ГЭРБ значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями.
При наличии кашля, охриплости голоса необходима консультация отоларинголога для выявления воспаления гортани и глотки. Для уточнения, что причиной ларингита и фарингита является рефлюкс, назначают прием антацидов, после этого стихают признаки воспаления.
Современное лечение ГЭРБ основывается на принципе подавления кислоты: «чем сильнее, тем лучше». Поэтому основным направлением в лечении заболевания является применение антисекреторных препаратов [22, 26]. Среди них известными являются два класса: блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин) и ингибиторы протонного насоса (ИПН) (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол). Принципиальным различием механизма действия этих групп препаратов является воздействие их на разные уровни выработки кислоты: 1-я группа препаратов влияет на выработку соляной кислоты, угнетая стимулирующее влияние гистамина; 2-я группа блокирует конечный этап выработки кислоты - Н+/К+-АТФазу [8, 13]. Из них наибольшим антисекреторным действием обладают ИПП [4, 29]. В настоящее время в зависимости от клинического варианта и степени тяжести ГЭРБ применяются схемы с применением одинарной дозы или двойной стандартной дозы ИПП: омепразол 20-40 мг/сут., пантопразол 40-80 мг/сут., рабепразол 20 мг/сут., лансопразол 30-60 мг/сут., эзомепразол 40 мг/сут (длительность лечения от 4 до 8 недель. При возникновении реци­дивов болезни рекомендуется поддерживающее лечение ИПП «по мере необходимости» или «по требованию» [20, 23, 28]. Блокаторы Н2-рецепторов в стандартных дозах (ранитидин в дозе 150 мг утром и вечером или 300 мг на ночь; фамотидин - по 20 мг утром и вечером) могут быть рекомендованы при непереносимости и недостаточной эффективности ИПП [17].
Клинико-эндоскопический эффект антацидов в отношении системного подхода к лечению ГЭРБ признан малоэффективным в силу коротких временных рамок действия данных препаратов, хотя эти препараты (препаратом выбора является рутацид) остаются в арсенале группы лекарств «по требованию» [6].
К средствам «скорой помощи» при изжоге относят альгинатов в виде монотерапии и комплексной терапии [11, 31]. При приеме их вовнутрь на поверхности слизистой желудка быстро образуется альгинатный гелевый барьер, предохраняющий ее от разрушающего воздействия соляной кислоты и пищеварительного фермента пепсина.
Прокинетики (метоклопрамид, домперидон или мотилиум, ганатон), как показали исследования, на зону нижнего пищеводного сфинктера практически не действуют [18]. С учетом положительного влияния их на антродуоденальную координацию эти препараты могут быть показаны только при дуоденогастральном рефлюксе [27].
Принципиально новым и наиболее эффективным способом коррекции рефлюкс-эзофагита, вызванного забросом в пищевод дуоденального содержимого считают применение урсодезоксихолевой кислоты (по 500 мг в сутки, длительность курса лечения не менее 2 месяцев) [11]. При лечении данным препаратом в большинстве случаев исчезают или становятся менее интенсивными такие симптомы, как отрыжка горьким, неприятные ощущения в животе, рвота желчью [1]. Тем не менее, учитывая то, что помимо желчных кислот, повреждающее действие на слизистую пищевода оказывает кислотно-пептический фактор, антисекреторная терапия с помощью ИПП остается основой лечения ГЭРБ.
Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время для лечения ГЭРБ широко применяются антисекреторные препараты, антациды, альгинаты, прокинетики и некоторые другие средства, тем не менее, краеугольным камнем лечения болезни является антисекреторная терапия с помощью ИПП. Коррекция щелочного рефлюкса с помощью прокинетиков и урсодезоксихолевой кислоты также желательна с клинической точки зрения.
Рецензенты:
Сайдуллаева М.Г., д.м.н., профессор зав. кафедрой госпитальной терапии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» Минздрава России, г. Грозный;
Гусейнов А.А., д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Грозный.
facebook twitter